НЭГ. НИЙТЛЭГ ҮНДЭСЛЭЛ
1.1 Энэхүү гэрээгээр даатгуулагч нь даатгалын хураамж төлөх,
даатгагч нь даатгалын тохиолдол болсон нөхцөлд даатгалын зүйлд
учирсан хохирлыг гэрээнд заасны дагуу нөхөн төлөх харилцааг
зохицуулна.
1.2 Хоёр тал энэхүү гэрээг хэрэгжүүлэхдээ Монгол Улсын Үндсэн
хууль, Иргэний хууль, Даатгалын тухай хууль болон холбогдох
бусад хууль тогтоомжийг дагаж мөрдөнө.
ХОЁР. НЭР ТОМЪЁОНЫ ТАЙЛБАР
2.1 Талууд гэрээнд заасан нэр томьёог дараах утгаар ойлгоно. Үүнд:
2.1.1 “Даатгагч” - Даатгалын тухай хуулийн дагуу даатгалын үйл
ажиллагаа эрхлэх тусгай зөвшөөрөл авсан “МИГ даатгал”
ХХК-ийг;
2.1.2 “Даатгуулагч” - даатгагдагч хүүхдийн ашиг сонирхлын төлөө
эрүүл мэнд даатгах гэрээ байгуулах зөвшөөрлийг бичгээр
авсан этгээдийг;
2.1.3 “Даатгагдагч” - 18 хүртэлх насны хүүхдийг;
2.1.4 “Даатгалын эрсдэл” - бүх төрлийн гэнэтийн осол;
2.1.5 "Даатгалын зүйл" - 18 хүртэлх насны хүүхдийн эрүүл мэнд;
2.1.6 “Даатгалын тохиолдол” - даатгалын зүйлд гэрээнд заагдсан
эрсдэлийн улмаас хохирол учрахыг хэлнэ;
2.1.7 “Даатгалын хураамж” - даатгуулсны төлөө даатгагчид төлөх
төлбөрийг;
2.1.8 “Даатгалын нөхөн төлбөр” - гэрээний дагуу даатгалын
тохиолдол үүссэн нөхцөлд даатгуулагчид олгох мөнгөн
хөрөнгийг;
2.1.9 “Даатгалын үнэлгээ” - даатгалын зүйлийг мөнгөн дүнгээр
илэрхийлсэн дээд хэмжээг;
2.1.10 “Гэнэтийн осол” - даатгагдагчийн бие махбодод ердийн
болон архаг хууч өвчлөлөөс бусад, гадны нөлөөллөөс буюу
урьдчилан таамаглах боломжгүй, аливаа гэнэтийн
тохиолдлын улмаас бие эрхтэнд учирсан гэмтэл бэртлийг;
2.1.11 “Хоолны хордлого” - олон нийтийн ресторан, цайны газарт
хооллосноос үүссэн хордлогыг (Мэргэжлийн Хяналтын
Газрын албан ёсны дүгнэлтэд үндэслэж);
2.1.12 “Даатгалын хасалт” - даатгагч нь нөхөн төлбөр олгох үүргээс
бүрэн болон хэсэгчлэн чөлөөлөгдөх тохиолдлуудыг хэлнэ;
2.1.13 “Ердийн болон архаг хууч өвчин” - осолтой холбоогүй
өвчлөл, өвчний сэдрэлт;
2.1.14 “Шилжүүлэн тээвэрлэх зардал” - даатгуулагч гэнэтийн
осолд орж, эрүүл мэндэд аюултай нөхцөл үүссэн тохиолдолд
яаралтай шилжүүлэн тээвэрлэхэд гарсан зардлыг;
2.1.15 “Согтууруулах ундаа хэрэглэсэн” - 100 мл цусанд 80 мг
буюу түүнээс дээш согтууруулах ундаа агуулагдсан байдлыг
хэлнэ;
2.1.16 “Тахир дутуу” - бие махбод, оюун санаа, сэтгэл мэдрэл,
мэдрэхүйн согогийн улмаас бусдын адил нийгмийн
харилцаанд оролцох чадвар нь бүрэн болон 12 сараас дээш
хугацаагаар хязгаарлагдахыг хэлнэ.
ГУРАВ. ДААТГАЛЫН ЗҮЙЛ
3.1 Монгол улсын нутаг дэвсгэрт оршин сууж, зорчиж буй 18 хүртэл
насны хүүхдийн эрүүл мэнд байна.
ДӨРӨВ. ДААТГАЛЫН ЭРСДЭЛ
4.1 Бүх төрлийн гэнэтийн осол (12-р бүлэг, Даатгалын хасалт хэсгээс
бусад).
ТАВ. ДААТГАЛЫН ҮНЭЛГЭЭ, ДААТГАЛЫН ХУРААМЖ
5.1 Даатгалын үнэлгээг талууд харилцан тохиролцож даатгалын
мэдээлэл хэсэгт тусгав.
5.2 Даатгалын хураамжийн дүнг даатгалын үнэлгээнээс хамаарч бодон
даатгалын мэдээлэл хэсэгт тусгав.
ЗУРГАА. ДААТГАЛЫН ГЭРЭЭНИЙ ХУГАЦАА
6.1 Даатгалын хүчинтэй хугацаа нь даатгалын мэдээлэл хэсэгт заасан
даатгалын эхлэх болон дуусах огноогоор тодорхойлогдоно.
6.2 Талуудын эрх бүхий этгээд, асран хамгаалагч гарын үсэг зурж,
даатгалын хураамж төлөгдсөн тохиолдолд гэрээ хүчин төгөлдөр
үйлчилнэ.
6.3 Даатгуулагч гэрээ дуусах үед хураамжийг дахин төлснөөр гэрээ
дараагийн жил дахин автоматаар сунгагдах боломжтой.
6.4 Энэхүү гэрээний 6.3 дахь заалт нь даатгуулагчийг 18 нас хүртэл
үйлчлэх боломжтой.
6.5 Гэрээ нь дараах тохиолдолд дуусгавар болно. Үүнд:
6.5.1 Гэрээгээр тогтоосон хугацаа дуусгавар болсон;
6.5.2Даатгагч дампуурсан, татан буугдсан;
6.5.3 Шүүх гэрээг хүчин төгөлдөр бус гэж тооцсон;
6.5.4 Гэрээнд заасан хугацаанаас өмнө гэрээг дуусгавар болгохоор
талууд тохиролцсон;
6.5.5Даатгагч гэрээгээр хүлээсэн үүргээ бүрэн биелүүлсэн.
ДОЛОО. ДААТГАГЧИЙН ЭРХ
7.1 Даатгуулагчийн өгсөн мэдээ, материалын үнэн зөв эсэхийг шалгах,
шаардлагатай бол эрх бүхий байгууллага, албан тушаалтанд
хандах.
7.2 Даатгалын тохиолдол болсон нөхцөлд газар дээр нь шалгаж
танилцах, шаардлагатай гэж үзвэл хууль хяналтын болон
мэргэжлийн байгууллагын туслалцаа авах.
7.3 Даатгуулагч хуурамч бичиг баримт бүрдүүлсэн, нөхөн төлбөрийг
хууран мэхлэх замаар авах гэж оролдсон нь нотлогдвол гэрээг
цуцалж, даатгалын хураамжийн буцаалт хийхгүй байх.
7.4 Даатгуулагч даатгалын хураамжийг төлөөгүй байхад даатгалын
тохиолдол бий болсон бол даатгагч гэрээнд заасан үүрэг хүлээхгүй
байх.
НАЙМ. ДААТГАГЧИЙН ҮҮРЭГ
8.1 Даатгалын тохиолдол бий болсон үед нөхөн төлбөрийг хууль болон
гэрээгээр тохиролцсон хугацаа, хэмжээнд олгох.
8.2 Даатгалын хууль тогтоомж, гэрээний нөхцөлийг даатгуулагчид
бүрэн танилцуулах.
8.3 Даатгагч нь нөхөн төлбөр олгохоос татгалзсан бол татгалзсан
үндэслэлээ тодорхой гаргаж, даатгуулагчид бичгээр мэдэгдэнэ.
8.4 Монгол улсын хуулиар зөвшөөрснөөс бусад нөхцөлд
даатгуулагчийн талаарх мэдээ, материалын нууцыг задруулахгүй
байх.
ЕС. ДААТГУУЛАГЧИЙН ЭРХ
9.1 Даатгалын тохиолдол болсон үед хууль болон гэрээний нөхцөлийн
дагуу нөхөн төлбөр олгохыг даатгагчаас шаардах.
9.2 Даатгалын нөхцөл, үнэлгээ, хураамжийн хэмжээ, нөхөн төлбөр
олгох журмын талаар даатгагчаас нэмэлт тодруулга авах.
9.3 Даатгагч хууль болон гэрээгээр хүлээсэн үүргээ биелүүлээгүй
тохиолдолд гэрээг цуцлах, эсхүл түүнд өөрчлөлт оруулахыг
шаардах.
9.4 Даатгуулагч даатгалын тохиолдол болсны улмаас учирсан
хохирлын шалтгаан нөхцөл, хэмжээг үнэн зөв тогтоохын тулд
хууль, хяналтын байгууллага, цагдаа, галын байгууллага, эмнэлэг
зэрэг мэргэжлийн байгууллагаар акт тогтоолгох.
АРАВ. ДААТГУУЛАГЧИЙН ҮҮРЭГ
10.1 Даатгалын гэрээ байгуулах үеийн зураг, овог нэр, регистрийн
дугаарыг даатгагчид үнэн зөв өгөх.
10.2 Даатгалын хураамжийг энэхүү гэрээнд заасан хугацаа, хэмжээгээр
даатгагчид төлөх.
10.3 Даатгал хийлгэх, нөхөн төлбөртэй холбоотой бүх баримт
материалыг даатгагчид үнэн зөв өгөх.
10.4 Даатгалын тохиолдол бий болсон тухай даатгагчид нэн даруй
боломжит хэлбэрээр мэдэгдэх.
10.5 Хохирлын хэмжээг үнэн зөв тогтоох зорилгоор даатгагчтай бүх
талаар идэвхтэй хамтран ажиллах үүрэгтэй.
АРВАН НЭГ. НӨХӨН ТӨЛБӨР
11.1 Даатгалын нөхөн төлбөр олгох үйл ажиллагаа нь Монгол Улсын
хууль, Иргэний хууль, Даатгалын тухай хууль болон тэдгээрт
нийцүүлэн гаргасан журам, заавар болон энэхүү даатгалын
гэрээгээр зохицуулагдана.
11.2 Нөхөн төлбөр нэхэмжлэхэд бүрдүүлэх бичиг баримт:
11.2.1 Нөхөн төлбөр олгох тухай өргөдөл;
11.2.2 Даатгалын гэрээ;
11.2.3 Эмнэлгийн магадалгаа, амбулаторийн карт, рентген зураг;
11.2.4 Эмчилгээ, үйлчилгээ зардлын баримт, нэхэмжлэл;
Шаардлагатай тохиолдолд:
11.2.5 Замын цагдаа, гал түймэр, шүүх прокурор, мөрдөн байцаах
болон шүүх эмнэлгийн байгууллагаас авсан ослын акт,
дүгнэлт;
11.2.6 Бусад баримт бичиг;
11.3 Даатгуулагчид нөхөн төлбөрийг дараах байдлаар олгоно.
11.3.1 Даатгагдагч яаралтай эмнэлгийн тусламж авахаар зорчих
зардалд жилд 1 удаа 1,500,000₮ хүртэл нөхөн төлбөр
төлнө. / гадаадад яаралтай эмчилгээ хийлгэхээр явах
тээврийн зардал багтана./
11.3.2 Эмчилгээний зардал нь зөвхөн Монгол улсын нутаг
дэвсгэрт үзүүлсэн эмчилгээний зардал багтана.
11.3.3 Даатгагдагчийн эмнэлэгт хэвтэх ор хоногийн төлбөрт
70,000₮ хүртэлх, 1 удаагийн тохиолдлоор 21 хүртэл хоног,
жилд ихдээ 60 хоногийн 4,200,000₮ төлнө.
11.3.4 Нэмэлт эмчилгээний зардалд хоногт 30,000₮ хүртэлх, 1
удаагийн тохиолдлоор 21 хүртэл хоног, жилд ихдээ 60
хоногийн 1,800,000₮ төлнө..
11.3.5 Даатгагдагчид сахиур шаардлагатай үед сахиурын зардалд
хоногт 25,000₮ хүртэлх, 1 удаагийн тохиолдлоор 10 хүртэл
хоног, жилд ихдээ 30 хоногийн 750,000₮ төлнө.
11.3.6 Даатгагдагч гэрээр болон амбулаториор эмчлүүлэх
зардалд хоногт 20,000₮ хүртэлх, 1 удаагийн тохиолдлоор
30 хүртэл хоног, жилд ихдээ 90 хоногийн 1,800,000₮ төлнө
11.3.7 Хагалгаа, мэс заслын зардалд 10,000,000₮ хүртэл төлнө.
11.3.8 MRI, CT&PET, SCANS-ийн үзлэгт орох зардалд 1 удаагийн
тохиолдлоор 500’000₮ хүртэл, жилд нийт 1,500,000₮
төлнө.
11.3.9 Хөдөлмөрийн чадвар бүрэн алдах тохиолдолд 10,000,000₮
нөхөн төлбөр олгоно.
11.3.10 Даатгуулагчийн бүрдүүлсэн баримтыг үндэслэн даатгалын
үнэлгээний хязгаарт багтаан нөхөн олгоно.
11.3.11 Нөхөн төлбөрийг Нийгмийн даатгалын хөнгөлөлт,
төлбөртэй давхцуулан олгохгүй.
11.3.12 Нийгмийн даатгалын Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас
төлөх төлбөр, хөнгөлөлтөөс давсан хэсэгт үйлчилнэ.
11.4 Нөхөн төлбөр шийдвэрлэх хугацаа:
11.4.1 Нөхөн төлбөрийн баримт бичгүүдийг шаардлага хангасан
гэж үзвэл ажлын 5 хоногийн дотор шийдвэрлэнэ.
11.4.2 Нөхөн төлбөрийн материал дутуу, тодруулах
шаардлагатай тохиолдолд 11.4.1 хугацаа сунаж болно.
АРВАН ХОЁР. ДААТГАЛЫН ХАСАЛТ
12.1 Даатгагч нь Монгол Улсын Даатгалын тухай хуулийн 8.5-д заасан
үндэслэл болон энэхүү даатгалын онцлогоос шалтгаалан дор
дурдсан тохиолдлуудад нөхөн төлбөр олгохоос татгалзах эрхтэй.
Үүнд:
12.2 Даатгагч дараах тохиолдлуудад гэрээний дагуу аливаа үүрэг
хүлээхгүй бөгөөд нөхөн төлбөр төлөхөөс татгалзана. Үүнд:
12.3 Байгалийн давагдашгүй хүчин зүйлээс шалтгаалан олон
нийтийг хамарсан байгалийн гамшгийн үеийн хохирол
/гамшгийн шинжтэй/;
12.4 Авто, морин, тулааны спортоор хичээллэх үеийн хохирол;
12.5 Гэрийн хоолонд хордох;
12.6 Эмчийн заавар, бичиггүйгээр эм, бэлдмэл хэрэглэснээс
үүссэн хохирол;
12.7 Даатгуулагч согтууруулах ундаа, мансууруулах бодис,
сэтгэцэд нөлөөлөх эм бэлдмэл хэрэглэсэн үед үүссэн
хохирол;
12.8 Дайн байлдаан, терроризмын шинж чанартай олон нийтийг
хамарсан халдлагаас үүсэх хохирол;
12.9 Ердийн болон архаг хууч өвчин;
12.10 Нөхөн сэргээх сувиллын зардал;
12.11 Сэтгэцийн эмгэгээс үүдэлтэй осол гэмтэл;
12.12 Сонсголын аппарат, нүдний шил гэх мэт нэмэлт
хэрэглэгдэхүүн хамаарахгүй, харин тухайн эмчилгээний
туршид шаардагдах портез, чиг барих боолт, хэрэгсэл зэрэг
орно;
12.13 Амиа хорлолт, сураггүй алга болсон;
АРВАН ГУРАВ. ГЭРЭЭНИЙ ХАРИУЦЛАГА
13.1 Даатгалын гэрээг хугацаанаас өмнө цуцалсан тохиолдолд үлдсэн
хугацаанд ногдох хураамжаас тухайн даатгалтай холбогдсон
зардлыг 20 хувиар тооцон хасаж, үлдэх хэсгийг даатгуулагчид
эргүүлэн олгоно.
13.2 Даатгалын хугацаанд нөхөн төлбөр олгосон, эсвэл гэрээний
хугацаа эхлээд 9 сар өнгөрсөн тохиолдолд хураамжийн буцаалт
олгохгүй.
АРВАН ДӨРӨВ. БУСАД
14.1 Талууд энэхүү гэрээг хэрэгжүүлэхдээ Монгол улсын хууль
тогтоомжид заагдсан эрхийг эдэлж, үүрэг хүлээнэ. Энэхүү гэрээг
Монгол хэлээр хууль зүйн хувьд адил хүчинтэй 2 эх хувь үйлдэж
талууд нэг нэг хувийг хадгалав.
14.2 Талууд гэрээтэй бүрэн танилцсан бөгөөд гэрээний заалтуудыг
ойлгож зөвшөөрсөн болно. Даатгуулагч энэ гэрээгээр олгогдох
нөхөн төлбөрийг хууран мэхлэх замаар авах гэж оролдсон нь
илэрвэл гэрээ цуцлагдаж, нөхөн төлбөр авах боломж бүрэн
алдагдах ба даатгалын хураамж буцааж олгогдохгүй болно.
14.3 Энэхүү гэрээ түүний гүйцэтгэлтэй холбоотой асуудлаар талуудын
хооронд маргаантай асуудал үүсвэл, юуны өмнө эв зүйгээр
шийдвэрлэхийг эрмэлзэнэ. Хэрэв ийнхүү шийдвэрлэж чадахгүйд
хүрвэл талууд Санхүүгийн Зохицуулах хороонд тавьж
шийдвэрлүүлэх бөгөөд шийдвэрийг эс зөвшөөрвөл уг шийдвэрийг
хүчин төгөлдөр болсон өдрөөс хойш ажлын 10 хоногийн дотор
шүүхэд давж заалдаж болно.